お手続きフォーム(給付金請求の送付依頼)

お客さま情報入力

■ お手続きフォーム(給付金請求)とは
 
給付金のご請求に必要な書類を、郵送依頼する入力ページです。
請求書類を送付しますので、必要書類をそろえてご提出ください。
 
■ ご利用できる方
 
入院・手術・通院を保障する契約に加入しており、給付金を請求するお客さま。
※リンククロス ピンク<無解約返戻金型女性用がん診断保険>、
糖尿病の方の医療保険ブルー<糖尿病患者向一時金給付医療保険>の
ご契約(Wから始まる証券番号)は、お手続きフォームではお取扱いしていないため、
カスタマーセンターまでご連絡ください。
 
■ お手続きのステップ
 
【Step1】 当フォームの入力 ・・・  各項目を入力ください。
【Step2】 書類の郵送 ・・・・・・・・  当社より必要書類を郵送でお届けします。
【Step3】 書類のご提出 ・・・・・・  お手続きに必要書類をそろえて、ご提出ください。
【Step4】 お支払い手続き ・・・・  当社でお支払いの手続きを進めます。
【Step5】 お支払い完了 ・・・・・・  お支払い完了後、お支払い明細をお届けします。
 

お客さま情報の入力

治療を受けた方 【必須】
[漢字]  
     (全角)
[フリガナ]セイ メイ  
     (全角)
生年月日    
   (半角)
証券番号 【必須】
  (5桁)   (3桁)  治療を受けた方と被保険者との続柄
1)   -   
2)   -   
3)   -    (半角)
4)   -   
5)   -   
旧日本興亜生命にてご契約されたお客さま(証券番号が11桁または12桁の方)は、
  下段の「ご連絡事項」欄に証券番号を入力ください。
治療内容 【必須】
がん   がん以外
上記で「がん」
を選択した場合
治療を受けた方は、自分ががんであることをご存知ですか?
知っている   知らない
上記で「知らない」
を選択した場合
病名を知っている方のお名前を入力ください。
[漢字]  
   (全角)
[フリガナ]セイ メイ  
   (全角)
治療を受けた方との続柄は   
 ※プルダウンで「その他」を選択した場合の続柄は:

病気やけがに関する入力

傷病名
(病気・けが)
【必須】
 (全角20文字以内)
※ 「胃潰瘍」、「右肘の骨折」など具体的に入力ください。
※ がんの場合は、部位(胃がん、大腸がんなど)まで入力ください。
傷病名・手術の詳細
おわかりになる範囲で詳細について入力ください。
(全角100文字以内)
※入力例
  (例1) 虫垂切除術 令和○○年○月○日手術
  (例2) 「仕事の作業中に階段から転落した」
入院期間(予定)
  日 から
 
 (半角)
入院日数は   日くらい  
通院期間(予定)
  日 から
 
 (半角)
通院日数は   日くらい  
ご請求内容 【必須】
該当するご請求内容を選択ください。
入院と手術    入院のみ    手術のみ
入院と通院    通院のみ    その他

書類送付先などの入力

書類の送付先 【必須】
[漢字]  
     (全角)
[フリガナ]セイ メイ  
     (全角)
-  (半角)
都道府県
市区町村
 (全角)
丁目、番地
 (全角)
マンション・ビル名
 (全角)
入力者の情報 【必須】
入力者のお名前
 (全角)
入力者の日中連絡先
-- (半角)
ご連絡事項
旧日本興亜生命にてご契約されたお客さまは、この欄に証券番号を
入力ください。また、当社にご連絡したいことがありましたら
ご入力ください。
(全角100文字以内)


ご入力いただいたお客さまの情報は当社内で厳重に管理いたします。
  お客さまの個人情報を安全に送受信するためにSSL(暗号化通信プロトコル)を使用しております。

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