お手続きフォーム（給付金請求の送付依頼）

お客さま情報入力

【診断書の送付依頼】
 
給付金のご請求に必要な当社所定の診断書を郵送依頼するページです。
当社所定の診断書がお手元に届きましたら、以下の対応をお願いします。
①医療機関へ当社所定の診断書の記入をご依頼ください。
②診断書を取り付け後、 マイリンククロスから改めてお手続きのうえ診断書の写真をアップロードしてください。
 

お客さま情報の入力
治療を受けた方 【必須】
[漢字]姓 名  
     （全角）
[フリガナ]セイ メイ  
     （全角）
生年月日    
 年 月 日  （半角）
証券番号 【必須】
  （5桁）   （3桁）  治療を受けた方と被保険者との続柄
1)   -   
2)   -   
3)   -    （半角）
4)   -   
5)   -   
※ 旧日本興亜生命にてご契約されたお客さま（証券番号が11桁または12桁の方）は、
  下段の「お客さまからのご連絡事項」欄に証券番号を入力ください。
治療内容 【必須】
がん   がん以外
上記で「がん」
を選択した場合		 【任意】
治療を受けた方は、自分ががんであることをご存知ですか？
知っている   知らない
上記で「知らない」を選択した場合 【任意】
病名を知っている方のお名前を入力ください。
[漢字]姓 名  
   （全角）
[フリガナ]セイ メイ  
   （全角）
治療を受けた方との続柄は   
 ※プルダウンで「その他」を選択した場合の続柄は：

病気やけがに関する入力
傷病名
（病気・けが）		 【必須】
 （全角20文字以内）
※ 「胃潰瘍」、「右肘の骨折」など具体的に入力ください。
※ がんの場合は、部位（胃がん、大腸がんなど）まで入力ください。
傷病名・手術
の詳細		 【任意】
おわかりになる範囲で詳細について入力ください。
（全角100文字以内）
※入力例
  （例１） 虫垂切除術 令和○○年○月○日手術
  （例２） 「仕事の作業中に階段から転落した」
入院期間
（予定）		 【任意】
 年 月 日 から
 年 月 日
 （半角）
入院日数は   日くらい  
通院期間
（予定）		 【任意】
 年 月 日 から
 年 月 日
 （半角）
通院日数は   日くらい  
ご請求内容 【必須】
該当するご請求内容を選択ください。
なお、入院を伴わない手術・通院もご選択ください。
入院と手術    入院のみ    手術のみ
入院と通院    通院のみ    その他

書類送付先などの入力
書類の送付先 【必須】
※送付先は、請求権者もしくは親権者のみとなります。
[漢字]姓 名  
     （全角）
[フリガナ]セイ メイ  
     （全角）
〒 -  （半角）
都道府県
市区町村
 （全角）
丁目、番地
 （全角）
マンション・ビル名
 （全角）
入力者の情報 【必須】
入力者のお名前
 （全角）
入力者の日中連絡先
-- （半角）
お客さまからの
ご連絡事項		 【任意】
・旧日本興亜生命にてご契約されたお客さまは「証券番号」を入力ください。
・インターネット請求をご希望のお客さまは「診断書のみ送付希望」と入力ください。
（全角100文字以内）


※ ご入力いただいたお客さまの情報は当社内で厳重に管理いたします。
  お客さまの個人情報を安全に送受信するためにSSL（暗号化通信プロトコル）を使用しております。

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